Você sabia que o reajuste de um plano de saúde pode ser considerado abusivo? Se você está lendo este artigo, é porque provavelmente tem dúvidas sobre os reajustes nos planos de saúde e quer entender quando esses aumentos ultrapassam os limites da legalidade.
Nos próximos tópicos, vamos explicar como funcionam os reajustes de planos de saúde, quais são os tipos permitidos por lei, como identificar quando um reajuste é abusivo e o que fazer para proteger seus direitos como consumidor.
Fique atento e continue a leitura para descobrir mais!
Como funciona o reajuste do Plano de Saúde?
O reajuste de um plano de saúde refere-se ao aumento periódico do valor mensal pago pelos beneficiários do serviço.
Esses reajustes têm o objetivo de garantir o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, dado o aumento dos custos médicos e hospitalares, além de refletirem a inflação do setor.
Existem, no entanto, regras e limites para esses aumentos, estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Quais são os reajustes de plano de saúde permitidos por lei?
Para entender quando um reajuste é abusivo, é necessário conhecer os três tipos permitidos por lei nos planos de saúde no Brasil:
Um deles é o reajuste anual, aplicado a cada 12 meses, com o objetivo de ajustar os valores conforme a inflação e o aumento dos custos dos serviços de saúde. A ANS define um teto máximo para esse reajuste, aplicável aos planos individuais e familiares.
Nos planos coletivos, embora o índice não seja determinado pela ANS, ele deve seguir parâmetros negociados e refletir o aumento real dos custos médicos.
Reajuste por Faixa Etária
Também há o reajuste por faixa etária, que ocorre sempre que o beneficiário faz aniversário. As faixas etárias são determinadas pela ANS, e o aumento em cada mudança de faixa deve ser informado ao consumidor desde o momento da contratação.
No entanto, a partir de 2004, a ANS estabeleceu um limite para esse reajuste, com o objetivo de evitar abusos, especialmente para pessoas mais velhas, que tendem a utilizar mais os serviços de saúde. Caso o seu plano tenha sofrido esse reajuste e os valores estejam abusivos, você pode procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para requerer seus direitos.
Há ainda o reajuste por sinistralidade, exclusivo para planos coletivos, que é aplicado quando a utilização do plano por parte do grupo de beneficiários ultrapassa o valor de receitas da operadora, gerando um desequilíbrio financeiro. Esse reajuste deve ser claramente embasado e justificado com base no percentual de uso e nas despesas gerais do grupo.
Esses reajustes são considerados legítimos se aplicados dentro dos limites e parâmetros estabelecidos. No entanto, muitas vezes, operadoras aplicam aumentos que ultrapassam esses limites, caracterizando o abuso.
Quando o reajuste é considerado abusivo?
A legislação é clara ao estipular que os reajustes de planos de saúde devem seguir critérios razoáveis e justificáveis, respeitando a capacidade financeira do consumidor e as diretrizes estabelecidas pela ANS e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Para identificar um reajuste abusivo é importante considerar os seguintes pontos:
1. Reajuste anual acima do índice da ANS
Nos planos individuais e familiares a ANS define um teto máximo para o reajuste anual. Há caracterização de abuso quando a operadora cobra um valor superior ao permitido.
Em planos coletivos, mesmo que o índice seja negociado diretamente com as empresas, ele deve refletir um valor justo, com base em dados contábeis e médicos e no princípio da transparência.
2. Reajustes não justificados
As operadoras de plano de saúde devem justificar cada aumento com transparência, detalhando os motivos e os custos envolvidos.
Caso a justificativa seja genérica, pouco detalhada ou se o consumidor não tiver acesso aos critérios usados, o reajuste pode ser contestado como abusivo.
3. Reajuste por faixa etária desproporcional
Reajustes por faixa etária devem estar previstos no contrato e seguir um princípio de proporcionalidade.
A ANS impõe que, para a última faixa etária (acima de 59 anos), o aumento não pode exceder 100% do valor cobrado ao usuário na primeira faixa (jovens).
Se o reajuste de faixa etária for excessivo, sem base clara no contrato ou nos índices da ANS, o consumidor pode questionar a abusividade.
4. Aumento desproporcional em relação ao Mercado
Comparar o reajuste aplicado ao seu plano de saúde com o aumento médio do mercado é uma forma de avaliar se o valor cobrado é razoável.
Se o seu plano apresenta um aumento muito acima da média dos planos similares, é aconselhável buscar orientação jurídica.
Como identificar e questionar um reajuste abusivo?
Para consumidores que desconfiam de um aumento abusivo, existem maneiras de identificar e questionar a prática abusiva, conforme listamos abaixo:
- Verifique o índice de reajuste da ANS
Em planos individuais, consulte o índice anual definido pela ANS. Se o aumento for superior a esse índice, o reajuste é abusivo.
- Solicite detalhes e justificativas à operadora
Exija que a operadora forneça informações detalhadas sobre os custos médicos que justifiquem o aumento e sobre a sinistralidade (para planos coletivos). Isso é um direito do consumidor e, caso a operadora se negue a fornecer esses dados, isso pode ser mais um indicativo de irregularidade.
- Analise o histórico de aumentos
Revisar o histórico de reajustes do seu plano ajuda a identificar se os aumentos estão realmente seguindo o padrão do mercado ou não.
- Busque a orientação de um advogado
Caso você perceba que o Plano de Saúde está sendo abusivo em seus reajustes e cobranças, a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde vai ajudar a avaliar as melhores medidas para contestar o reajuste.
O que diz a Lei sobre os reajustes abusivos?
O STJ já determinou que reajustes desproporcionais em planos de saúde podem ser suspensos ou revistos, e há várias decisões reconhecendo que tais aumentos abusivos desrespeitam os direitos do consumidor, principalmente quando afetam o direito à saúde.
Para o STJ, reajustes por faixa etária, por exemplo, devem respeitar a capacidade econômica do beneficiário e os limites estabelecidos pelo contrato e pela legislação. Nos casos onde o Judiciário confirma a abusividade, é possível conseguir uma revisão judicial que imponha um novo valor, geralmente com base nos índices permitidos pela ANS.
Quais medidas tomar após identificar abuso nas cobranças do Plano de Saúde?
Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo, existem algumas medidas que o consumidor pode adotar para buscar uma solução. A primeira delas é negociar diretamente com a operadora, especialmente no caso de planos coletivos.
Nesses planos, o valor do reajuste não é fixo e pode ser negociado, o que oferece uma possibilidade de revisão do valor, dependendo das condições do contrato e do histórico do beneficiário.
Se a negociação não for bem-sucedida, o consumidor pode acionar a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o Procon. Essas entidades desempenham um papel importante na regulação e fiscalização do mercado de saúde suplementar.
Denunciar o reajuste abusivo à ANS e ao Procon pode pressionar a operadora a revisar o aumento, além de gerar um registro do problema. A ANS, por exemplo, pode abrir uma investigação e, se identificar práticas irregulares ou abusivas, aplicar sanções à operadora.
No entanto, caso as tentativas de negociação e as denúncias não resultem em uma solução satisfatória, o consumidor pode recorrer à Justiça. A via judicial é uma das principais alternativas a serem consideradas para quem busca a revisão do reajuste ou mesmo a compensação por danos materiais e morais.
Na ação judicial é possível obter uma revisão do valor ou até mesmo o ressarcimento dos valores pagos a mais. Para isso, procure um advogado especialista em Direito à Saúde.
Como funcionam os reajustes para planos de saúde contratados por MEI?
Nos planos de saúde contratados por meio do MEI (Microempreendedor Individual), os reajustes costumam seguir critérios diferentes dos planos individuais ou familiares.
Nos planos individuais, o índice de reajuste é regulado e fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), proporcionando previsibilidade e percentuais de aumento, muitas vezes, mais baixos.
No entanto, no caso dos planos empresariais, incluindo aqueles contratados via MEI, o reajuste é livremente definido pela operadora de saúde, o que tende a resultar em percentuais mais altos, já que as operadoras aplicam índices baseados em critérios próprios, como a sinistralidade e os custos médicos.
Para os contratos empresariais com menos de 30 vidas – como os contratados por MEIs – o reajuste é calculado de forma coletiva. Isso significa que os gastos e a utilização de todos os clientes nessa mesma categoria são considerados em conjunto, independentemente do uso individual de cada beneficiário. Em outras palavras, mesmo que um cliente MEI utilize pouco o plano de saúde, ele pode sofrer com o aumento, caso o custo médio dos planos de sua categoria tenha subido.
Essa situação pode ser uma desvantagem, considerando que, a longo prazo, os planos MEI tendem a sofrer aumentos muito expressivos.
Alguns estudos indicam que, após três anos de reajustes consecutivos, um plano de saúde MEI pode se tornar mais caro do que um plano individual, o que acaba reduzindo a vantagem inicial que essa modalidade oferece em termos de custo.
Portanto, para MEIs que desejam manter o plano de saúde por um período prolongado, essa modalidade pode não ser a mais vantajosa.
Outro ponto importante é que, em casos de reajustes considerados abusivos, a Justiça tem reconhecido que planos contratados via MEI apenas para membros de uma mesma família não configuram, de fato, um contrato empresarial.
Muitas vezes, os juízes interpretam esses contratos como “falsos planos empresariais”, uma estratégia usada para acessar os benefícios do mercado empresarial, mas que, na prática, funciona como um plano familiar. Nesses casos, a Justiça pode determinar que os reajustes sigam os índices regulados pela ANS, o que reduz o percentual de aumento e, em alguns casos, pode até mesmo levar ao ressarcimento de valores pagos a mais.
No entanto, se o reajuste for contestado, a operadora pode ser obrigada a comprovar a correção dos percentuais aplicados, apresentando dados detalhados sobre os custos e as justificativas de sinistralidade.
Conclusão
Neste artigo, você teve a oportunidade de entender melhor como funciona o reajuste dos planos de saúde e como identificar quando esses aumentos podem ser abusivos.
Vimos que os reajustes são uma prática comum, mas que devem seguir regras estabelecidas pela ANS e pelo Código de Defesa do Consumidor para evitar que as operadoras se aproveitem da situação econômica e sobrecarreguem os beneficiários. A legislação define três tipos de reajuste – anual, por faixa etária e por sinistralidade – cada um com suas particularidades e limites.
Caso você perceba que o reajuste aplicado no seu plano de saúde é desproporcional ou injustificado, existem medidas legais que podem ser tomadas, como denunciar à ANS e ao Procon ou buscar a via judicial para revisão do aumento.
Nos planos de saúde contratados via MEI, os reajustes tendem a ser mais elevados, pois não seguem os mesmos critérios dos planos individuais.
Caso esteja enfrentando um reajuste abusivo, procure sempre o auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde. O especialista vai ajudar você a entender seus direitos e tomar medidas para contestar esse aumento abusivo.
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