Se você ou um ente querido está em busca de um medicamento de alto custo e está enfrentando dificuldades para obtê-lo, saiba que existem caminhos que podem assegurar o seu acesso a esses medicamentos, seja pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por meio dos planos de saúde.
Neste artigo, reunimos os principais passos que você deve seguir para isso, além de casos reais nos quais pessoas que não tinham condições de obter os medicamentos que precisavam, conseguiram o acesso gratuito a eles, por meio do Judiciário.
Confira a seguir.
Quais são os medicamentos de alto custo?
A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal.
O SUS, criado pela Lei 8.080 em 1990, visa assegurar que todos os cidadãos tenham acesso a tratamentos e medicamentos necessários. Por outro lado, os planos de saúde oferecem uma alternativa, mas frequentemente apresentam limitações que podem complicar o acesso a medicamentos de alto custo.
Esses medicamentos podem custar até milhões de reais por dose, e esse é o motivo pelo qual há tanta dificuldade em acessá-los.
Como funciona o acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS
No SUS, os medicamentos são organizados em uma lista chamada Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). Entretanto, muitos medicamentos de alto custo não estão incluídos nesta lista devido às limitações no orçamento e planejamento da Saúde Pública.
Aqui estão alguns passos a seguir ao solicitar um medicamento de alto custo pelo SUS:
1. Verificação de registro na Anvisa: antes de tudo, deve-se confirmar se o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Essa informação é fundamental, pois somente medicamentos aprovados podem ser solicitados ao SUS;
2. Solicitação: para solicitar o medicamento, você deve preparar um requerimento formal junto à secretaria de saúde local. É importante incluir toda a documentação necessária, que pode incluir laudos médicos, receita e documentos pessoais;
3. Relatório médico detalhado: um dos documentos mais importantes é o relatório elaborado pelo seu médico. Este documento deve explicar a condição de saúde do paciente, a necessidade do medicamento solicitado e os riscos de não recebê-lo. Quanto mais detalhado for o relatório, maiores as chances de aprovação;
4. Prazo para a resposta: após a solicitação, o SUS tem um prazo de 30 dias para responder. Este prazo pode ser pressionado em casos de urgência, solicitando uma resposta mais rápida devido à gravidade da condição.
O que fazer em casos de negativa?
É comum que a primeira solicitação seja negada, especialmente para medicamentos de alto custo. Se isso ocorrer, existem duas opções disponíveis:
1. Recurso administrativo: você pode apresentar um recurso administrativo, reiterando a necessidade do medicamento e apresentando novas evidências, se disponíveis;
2. Ação judicial: se a negativa persistir, a próxima etapa é buscar uma solução na justiça. Para isso, reúna toda a documentação, incluindo laudos médicos e o relatório anterior. A Justiça tem, muitas vezes, decidido favoravelmente em casos semelhantes, especialmente quando a saúde do paciente está em risco.
O relatório médico merece sua atenção
Um bom relatório médico pode ser a diferença entre obter ou não o medicamento necessário. Por isso, aqui estão algumas dicas para que ele seja eficiente nesse processo:
- Clareza e detalhamento: o médico deve descrever claramente a condição do paciente, o tratamento proposto e a eficácia do medicamento em comparação às alternativas disponíveis;
- Histórico de tratamentos: além do detalhamento, é necessário incluir informações sobre tratamentos anteriores e por qual motivo eles não foram eficazes. Isso ajuda a demonstrar que o medicamento solicitado é realmente necessário;
- Urgência do tratamento: o relatório deve enfatizar a urgência do tratamento, explicando os riscos à saúde do paciente caso o medicamento não seja fornecido.
Como fazer a solicitação de medicamentos de alto custo no plano de saúde
Se você possui um plano de saúde, também há maneiras de garantir o acesso a medicamentos de alto custo. Nesse caso, aqui estão os passos a serem seguidos:
1. Análise do contrato: o primeiro passo é verificar seu contrato com o plano de saúde. Ele deve cobrir a doença para a qual o medicamento foi prescrito. Se a condição estiver coberta, você tem o direito de solicitar o tratamento;
2. Registro do medicamento: assim como no SUS, o medicamento deve estar registrado na Anvisa. Essa é uma exigência que deve ser cumprida;
3. Solicitação: faça um pedido ao seu plano de saúde. Isso pode ser feito por meio de um formulário ou uma carta de solicitação. Não se esqueça de incluir toda a documentação necessária;
4. Relatório médico: assim como no SUS, um relatório detalhado do seu médico é indispensável. Ele deve explicar a necessidade do medicamento e a urgência do tratamento.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Caso seu plano de saúde negue o fornecimento do medicamento, o protocolo a ser seguido é o mesmo que utilizamos quando a negativa é feita pelo SUS:
1. Novo pedido: antes de entrar com uma ação judicial, considere fazer um novo pedido, reforçando a necessidade e a urgência do tratamento;
2. Ação judicial: se a negativa se mantiver, é possível entrar com uma ação judicial. É importante contar com a ajuda de um advogado especializado em Direito da Saúde nesses casos, ele vai ajudar a garantir que não haja uma nova negativa.
Casos de uso de medicamentos de alto custo que foram solucionados na Justiça
Caso 1: João Pedro e o Spinraza
João Pedro, diagnosticado com Atrofia Muscular Espinhal (AME), precisou do medicamento Spinraza, cujo tratamento custa mais de R$ 1 milhão por ano.
Após ter seu pedido negado pelo plano de saúde e pelo SUS, sua família recorreu à Justiça. O caso gerou comoção nacional e levou a uma decisão judicial favorável, que obrigou o governo a fornecer o medicamento.
Graças a essa vitória judicial e à pressão social na época, o Ministério da Saúde passou a incorporar o Spinraza no SUS em 2019.
Caso 2: Gustavo Lima e o Zolgensma
O caso de Gustavo Lima, outra criança com AME, chamou atenção pelo alto custo do medicamento Zolgensma, considerado o mais caro do mundo.
Devido ao preço de aproximadamente R$ 6 milhões por dose, a família de Gustavo iniciou uma campanha de arrecadação, mas também acionou a Justiça.
A Justiça determinou que o governo fornecesse o medicamento devido à gravidade do caso.
Com isso, ele realizou o tratamento e a partir de dezembro de 2022, o Zolgensma foi incorporado ao SUS, garantindo que mais pacientes tenham acesso a ele gratuitamente.
Caso 3: Fabiano Bastos e o Soliris
Fabiano Bastos, diagnosticado com uma doença rara chamada Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica (SHUa), precisava de um tratamento com Soliris (Eculizumabe), cujo custo anual ultrapassava R$ 1,5 milhão.
Após a recusa do plano de saúde, Fabiano entrou com uma ação judicial, que garantiu que o SUS fornecesse o medicamento.
Esse caso não só garantiu seu tratamento, como também abriu precedentes para que o Soliris fosse incluído na lista de medicamentos oferecidos gratuitamente pelo SUS.
Conclusão
Como você pode ver neste artigo, é possível reivindicar seus direitos em relação a negativas dos planos de saúde e SUS para medicamentos de alto custo.
A primeira etapa é conversar com seu médico para reunir as informações e documentos essenciais para embasar a solicitação.
Em seguida, busque a orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde, que pode ser seu aliado na busca por um tratamento digno e necessário.
Se este artigo trouxe esperança para você ou para alguém que você conhece, compartilhe essas informações e continue acompanhando nosso conteúdo para entender melhor os seus direitos no que diz respeito a sua saúde.
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