Quase todos os planos de saúde têm carência, uma das únicas exceções são os planos de saúde empresariais, no entanto, há ressalvas.
De acordo com a ANS, a carência é o período para começar a usar o plano, ou seja, ela contempla alguns prazos estabelecidos pelo Plano de Saúde para que o beneficiário passe a ter acesso a determinados tipos de serviço, como alguns exames e procedimentos cirúrgicos.
Porém, existem situações nas quais é possível realizar a quebra de carência de plano de saúde.
Quer saber como fazer isso? Continue lendo!
O que é carência de plano de saúde?
Segundo a definição da própria ANS:
“Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.”
Quais são os tipos de carência de plano de saúde?
Existem, basicamente, três tipos de plano de saúde. Antes de mais nada, vamos relembrar quais são eles:
- Planos individuais ou familiares;
- Planos coletivos empresariais; e
- Planos coletivos por adesão.
Para cada caso, há uma espécie de carência a ser cumprida.
Plano individual ou familiar
O plano de saúde individual ou familiar possui carência obrigatória e eles vêm sendo cada vez menos vendidos pelas operadoras por ser mais oneroso do que os outros planos.
Plano coletivo empresarial
No caso do plano de saúde coletivo empresarial, a carência é cobrada normalmente, exceto quando o plano é realizado para mais de 30 funcionários ou para quem ingressa no plano em até 30 dias após a assinatura do contrato.
Plano coletivo por adesão
Exceto para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou aniversário dele.
Dicas para quebrar a carência de plano de saúde
- Entenda os prazos de carência padrão
Para a maioria dos casos, o prazo máximo de carência é de 180 dias.
Exceções incluem doenças pré-existentes e situações relacionadas à gestação, que possuem prazos diferentes.
- Conheça os prazos específicos para gestação
O prazo de carência para cobertura de partos a termo (37ª semana de gestação) é de até 300 dias após a contratação do plano.
Este prazo se aplica a gestações sem complicações.
- Aproveite a redução para urgência e emergência
Em situações de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas.
Após esse período, o plano deve cobrir atendimentos enquadrados nesses conceitos:
Urgência: acidentes pessoais (quedas, batidas de carro) ou complicações na gestação que demandem ação imediata.
Emergência: casos em que há risco à vida do paciente ou possibilidade de dano irreparável, como obstruções graves por cálculos renais.
- Apresente um relatório médico detalhado
Um bom relatório médico é essencial para justificar a quebra de carência. O documento deve incluir:
- A descrição clara da urgência ou emergência;
- Os riscos iminentes à vida ou à saúde do paciente;
- A necessidade de intervenção imediata.
- Atente-se às regras para doenças pré-existentes
Doenças pré-existentes estão normalmente sujeitas à cobertura parcial temporária, que limita procedimentos por um período definido.
A análise de um advogado especializado pode ser essencial para verificar se é possível afastar ou reduzir esse período de carência.
Por que contratar um advogado especialista em direito à saúde?
Quando a carência de plano de saúde torna-se um empecilho para a sua saúde e qualidade de vida, você pode e deve buscar o auxílio de um especialista.
Nesse sentido, o advogado especialista em direito à saúde é este profissional.
A saúde é um direito garantido pela Constituição Federal de 1988, sendo um direito, ele deve ser defendido, e é assim que nasceu a especialização em Direito à Saúde.
Quebra de carência em situações de urgência ou emergência
Em situações graves, como risco de morte ou dano irreversível, os planos de saúde são obrigados a prestar assistência integral ao paciente após 24 horas da contratação do serviço.
Isso inclui casos como acidentes, crises agudas de saúde (ex.: apendicite) e outras emergências.
Já em relação às doenças preexistentes informadas no ato da contratação, a quebra de carência pode ser mais complexa e exigir análise caso a caso.
Mesmo assim, um advogado especialista em direito à saúde pode verificar irregularidades no contrato e buscar alternativas legais.
Se a operadora recusar a quebra da carência de forma indevida, o paciente pode recorrer judicialmente para garantir seus direitos.
FAQ
É possível quebrar carência sem ser emergência?
Em alguns casos, é possível quebrar a carência sem ser caso de emergência:
- Portabilidade de carências;
- Negociação com a operadora;
- Erro no contrato.
Quais são os prazos máximos de carência permitidos pela ANS?
Os prazos máximos são:
- 24 horas para urgência e emergência;
- 180 dias para outros procedimentos, como exames e cirurgias;
- 300 dias para partos a termo (sem complicações).
Quais documentos eu preciso para quebrar carência de plano de saúde?
Para quebrar carência de plano de saúde em casos de emergência, um relatório médico é suficiente, no entanto, um advogado especialista em plano de saúde pode te ajudar a reunir uma documentação mais farta.
Conclusão
Neste artigo, você entendeu o que é a carência de plano de saúde, como ela funciona em diferentes modalidades de planos e, principalmente, quais estratégias podem ser aplicadas para quebrá-la em situações específicas.
Desde prazos obrigatórios até urgências e emergências, vimos que existem caminhos possíveis para que o beneficiário tenha acesso aos serviços de saúde no menor tempo possível.
Se você está enfrentando dificuldades com a carência ou negativas indevidas do plano de saúde, buscar o auxílio de um advogado especialista em direito à saúde pode ser o passo decisivo para garantir seus direitos.
Lembre-se: saúde é um direito fundamental e não pode ser limitada por burocracias injustas. Para resolver o problema com rapidez e assegurar o acesso aos tratamentos necessários, busque um especialista para identificar o que há de errado e te ajudar a corrigir esses problemas pela via judicial.
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