Você sabia que, em alguns casos, é possível conseguir abdominoplastia pelo convênio? Mas como isso é possível, se o procedimento é amplamente visto como estético?
A resposta está no motivo pelo qual a cirurgia é realizada, ou seja, se ela é feita para reparar ou devolver a funcionalidade ao paciente, ela pode ser feita pelo convênio.
Ficou curiosa?
Neste artigo, você vai entender em detalhes as condições em que a abdominoplastia pode ser solicitada pelo convênio, quais documentos são necessários e o que fazer caso o plano de saúde negue a cobertura.
Vamos lá!
Quais cirurgias o convênio cobre?
Segundo o Rol de Procedimentos da ANS, atualizado, essas são as cirurgias cobertas pelo convênio, aproveite e confira se o procedimento cirúrgico que você deseja fazer está entre elas:
Cirurgia Bariátrica: cobertura para redução de estômago, desde que com finalidade de saúde;
Cirurgia do Câncer de Mama: cobertura para tratamentos de câncer de mama, incluindo opções menos invasivas;
Cirurgia Ortognática: cirurgia de reposicionamento do maxilar para melhorar qualidade de vida e mastigação;
Apendicite: cobertura para cirurgia de remoção do apêndice em casos emergenciais.
Aplicação do DIU: implantação do Dispositivo Intra Uterino, tanto hormonal quanto não hormonal;
Vasectomia: procedimento coberto desde 2008, para planejamento familiar;
Cirurgias plásticas reparadoras: cobertura de cirurgias reparadoras (ex: rinoplastia reparadora), com laudo médico justificando a necessidade;
Mastectomia: cobertura para mulheres e homens trans que necessitam de cirurgia reparadora;
Diástase Abdominal: cirurgia para correção de separação dos músculos abdominais, com indicação médica;
Abdominoplastia: remoção de excesso de pele e gordura, coberta com laudo médico justificando a necessidade de saúde.
Cirurgia de miopia: cobertura para correção de miopia, com base nos critérios da ANS;
Cirurgia refrativa: cobertura para correção de grau em pacientes com mais de 18 anos, com grau estável por pelo menos 1 ano;
Ginecomastia: cobertura para cirurgia de redução de seios masculinos, se houver risco à saúde;
Septoplastia: cirurgia para correção de desvio de septo nasal, melhorando a respiração;
Cirurgia de Varizes: cobertura para cirurgias de varizes que afetam a saúde e qualidade de vida do paciente;
Cirurgia de Catarata: remoção da catarata e substituição do cristalino, coberta independente do método;
Blefaroplastia: cirurgia estética para remoção de pele ao redor dos olhos, podendo ser coberta dependendo do plano;
Parto Cesáreo: cobertura para cesárea, desde que indicada por médico, não obrigatória desde 2015;
Hérnias: cobertura para cirurgia de reparação de qualquer tipo de hérnia (umbigo, coluna, abdome, etc.);
Remoção das hemorroidas: cirurgia para remoção de hemorroidas, tanto aberta quanto fechada;
Transplantes: cobertura para transplantes, incluindo captação, preservação, medicamentos e custos pós-operatórios.
Se você tiver dúvidas sobre as cirurgias e outros procedimentos do Rol da ANS, aproveita para conferir o nosso artigo completo: Como a ANS regulamenta os planos de saúde.
É possível fazer abdominoplastia pelo convênio?
Indo direto ao ponto, sim, é possível fazer abdominoplastia pelo convênio médico, mas não em todos os casos. A cobertura dependerá do motivo da cirurgia e da justificativa apresentada pelo médico.
De forma geral, os planos de saúde só são obrigados a cobrir procedimentos que estejam no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Se a abdominoplastia for indicada por razões médicas e não apenas por questões estéticas, ela pode ser autorizada.
Casos em que a abdominoplastia pode ser coberta:
- Excesso de pele após perda de peso significativa: pessoas que realizaram a cirurgia bariátrica ou perderam muito peso podem ter excesso de pele, causando assaduras, infecções e outros problemas dermatológicos.
- Diástase abdominal: o afastamento dos músculos abdominais, comum após a gravidez, pode ser um fator para a cobertura da cirurgia pelo convênio, especialmente se houver dor, desconforto ou impacto na qualidade de vida.
- Hérnia abdominal: quando há associação entre a abdominoplastia e a correção de hérnias, o convênio costuma cobrir a parte funcional da cirurgia.
Para garantir a cobertura, o paciente deve apresentar laudos médicos detalhados que comprovem a necessidade do procedimento.
Quem tem diástase pode fazer abdominoplastia pelo convênio?
Sim, quem tem diástase abdominal pode conseguir a abdominoplastia pelo convênio, desde que o médico comprove que a condição está afetando a saúde do paciente.
A diástase abdominal é o afastamento dos músculos retos do abdômen, geralmente causado pela gravidez ou ganho de peso excessivo. Essa condição pode levar a:
- Dores lombares crônicas;
- Fraqueza na musculatura abdominal;
- Comprometimento postural;
- Dificuldade de mobilidade.
Quando a diástase interfere na qualidade de vida, a abdominoplastia não é vista apenas como um procedimento estético, mas como reparador e funcional. Para obter a cobertura, o paciente deve:
- Realizar exames de imagem (ultrassonografia ou ressonância magnética) para comprovar a diástase;
- Obter um laudo médico atestando a necessidade do procedimento para melhorar a saúde.
O que fazer quando o convênio nega a abdominoplastia?
Caso o convênio negue a cobertura da abdominoplastia, mesmo com a documentação médica adequada, o paciente pode seguir alguns passos para reverter a decisão:
- Solicite a justificativa por escrito: o plano de saúde deve apresentar os motivos da negativa de forma clara e objetiva.
- Abra uma reclamação na ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável por fiscalizar os planos de saúde. Você pode registrar a reclamação pelo site ou pelo telefone da ANS.
- Entre em contato com o Procon: caso a situação não se resolva, registre a queixa junto ao Procon da sua região.
- Procure um advogado especialista: em casos mais complexos, entrar com uma ação judicial pode ser necessário para garantir o direito à cobertura da cirurgia que você precisa.
Como entrar com ação judicial contra o convênio?
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir a abdominoplastia, mesmo havendo indicação médica, o paciente tem o direito de buscar uma solução judicial.
Passos para entrar com ação judicial:
- Reúna toda a documentação: inclua relatórios médicos, exames, a negativa formal do plano de saúde e qualquer outro documento que comprove a necessidade da cirurgia.
- Procure um advogado especialista em saúde: advogados com experiência em ações contra planos de saúde poderão orientar sobre o melhor caminho legal.
- Entre com a ação na Justiça: o processo pode ser ajuizado no Juizado Especial Cível (para causas de até 40 salários mínimos) ou na Justiça Comum.
- Pedido de tutela antecipada: em muitos casos, é possível solicitar uma decisão provisória para a cirurgia ser realizada rapidamente, garantindo a urgência do tratamento.
Documentos necessários
Para solicitar a cobertura da abdominoplastia ou entrar com uma ação judicial, tenha em mãos os seguintes documentos:
- Laudo médico detalhado:
O médico deve descrever o problema de saúde, os sintomas e os riscos caso a cirurgia não seja realizada. - Exames que comprovem a condição:
Inclua ultrassonografia, laudos de dermatologistas (para problemas de pele) ou exames de imagem que comprovem diástase. - Negativa formal do plano de saúde:
Exija uma carta do convênio explicando os motivos da recusa. - Cópia do contrato do plano de saúde:
Verifique as cláusulas relacionadas à cobertura de cirurgias plásticas reparadoras. - Registro da reclamação na ANS ou Procon (caso já tenha sido realizado).
- Comprovante de pagamento das mensalidades do plano de saúde:
Demonstra que você está com o convênio ativo e em dia.
FAQ
1. Em quais casos o convênio cobre a abdominoplastia?
O convênio cobre a abdominoplastia quando há indicação médica para correção de problemas de saúde, como excesso de pele após bariátrica ou diástase abdominal.
2. A abdominoplastia para fins estéticos é coberta?
Não. Se o motivo da cirurgia for apenas estético, o plano de saúde não tem obrigação de cobrir o procedimento.
3. Quanto tempo demora para conseguir a autorização?
A ANS determina um prazo de até 21 dias para que o plano de saúde responda à solicitação de procedimentos cirúrgicos. Se houver negativa, a reclamação pode ser feita imediatamente.
4. É possível conseguir uma liminar rapidamente?
Sim, em muitos casos, a Justiça concede uma liminar determinando que o plano de saúde custeie a cirurgia com base no laudo médico.
5. O que é preciso para entrar com uma ação judicial?
São necessários laudos médicos, exames, a negativa formal do plano de saúde e o auxílio de um advogado especialista.
Conclusão
A abdominoplastia pode ser custeada pelo plano de saúde desde que haja comprovação médica de que o procedimento é necessário para fins reparadores ou funcionais.
Quando houver negativa indevida, é importante saber quais medidas tomar, como recorrer à ANS ou buscar auxílio jurídico.
Reúna toda a documentação necessária, procure seus direitos e conte com a orientação de profissionais especializados.
Se você conhece alguém que deseja fazer a abdominoplastia ou outra cirurgia e está com dúvidas se o convênio cobre ou não, envie este artigo para ela!
O acesso à informação pode mudar vidas.
Esperamos que tenha feito uma ótima leitura, e até a próxima!
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