A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regularizar e fiscalizar os planos de saúde.
A ANS regula o setor de saúde suplementar, uma alternativa ao SUS — Sistema Único de Saúde, para quem opta por planos privados.
No entanto, ainda assim, os direitos dos consumidores precisam ser mantidos, e para isso, cada plano tem suas responsabilidades com o consumidor.
Sendo assim, neste artigo, vamos utilizar como exemplo a situação ocorrida com a Unimed, uma das operadoras mais conhecidas no Brasil, para explicar como a ANS intervém em casos nos quais são identificadas falhas que podem prejudicar o beneficiário.
Se você deseja compreender de forma prática como a ANS influencia no setor de Saúde no Brasil, este guia foi feito para você.
Vamos lá?
O que é a ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, criada em 2000 pela Lei nº 9.961/2000.
Sua principal função é regular o setor de saúde suplementar no Brasil, que engloba as operadoras de planos de saúde e odontológicos.
O setor de saúde suplementar atende mais de 50 milhões de pessoas no país, oferecendo acesso à saúde privada.
A ANS é responsável por criar as regras que essas empresas devem seguir, monitorar o desempenho do setor e intervir quando necessário.
Quando a ANS pode intervir?
A ANS tem o poder de intervir em operadoras de planos de saúde que apresentem problemas graves de gestão ou estabilidade financeira.
Essa intervenção tem como objetivo proteger os beneficiários e evitar que os serviços deixem de ser prestados.
Entenda quais são os casos em que pode ocorrer a intervenção:
- Problemas financeiros graves: quando uma operadora não tem recursos suficientes para cobrir suas despesas e garantir atendimento aos clientes;
- Descumprimento das normas da ANS: falhas no cumprimento do Rol de Procedimentos ou na oferta de rede credenciada adequada;
- Volume excessivo de reclamações: a insatisfação dos consumidores pode indicar falhas na qualidade do atendimento ou desrespeito às normas;
- Ameaça à continuidade dos serviços: quando há risco de desassistência aos beneficiários.
Em situações como essas, a ANS pode nomear um interventor para gerir a empresa temporariamente; exigir que a operadora apresente um plano de reestruturação, e em casos extremos, determinar a transferência da carteira de clientes para outra operadora.
Como a ANS define as coberturas obrigatórias?
Uma das funções mais importantes da ANS é a definição do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece quais serviços são de cobertura obrigatória para os planos de saúde.
O rol é atualizado regularmente com a participação de especialistas e associações médicas.
Entre os critérios utilizados para inclusão de procedimentos no rol estão:
- Eficácia comprovada: o procedimento deve ser baseado em evidências científicas e reconhecido pela comunidade médica;
- Custo-efetividade: a ANS avalia o impacto financeiro do procedimento e sua relação custo-benefício;
- Relevância para a saúde pública: procedimentos que tratam condições comuns ou impactam positivamente a qualidade de vida dos pacientes têm prioridade.
Apesar disso, a lista de procedimentos do rol costuma ser alvo de debates. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol é taxativo, ou seja, as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos fora dessa lista, exceto em situações específicas.
Caso Unimed Nacional e como a ANS interveio
A Unimed Nacional, uma das maiores operadoras de saúde do Brasil, com cerca de 2 milhões de clientes, vinha enfrentando sérios problemas financeiros. Entre janeiro e setembro de 2024, a empresa registrou um prejuízo líquido de quase R$ 1 bilhão.
Esse cenário colocou a operadora em uma situação crítica, onde a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderia intervir e assumir o controle da empresa, como já havia feito com outras operadoras no passado.
Para evitar essa intervenção, a Unimed Nacional fechou um acordo com 300 cooperativas médicas regionais para receber um aporte de R$ 1 bilhão.
Esse aporte será realizado por meio da contribuição de 10% das reservas técnicas das cooperativas regionais ao longo de 2025. Ou seja, parte das reservas que essas cooperativas mantêm como forma de garantir a operação da Unimed Nacional em todo o país será destinada para reequilibrar as finanças da operadora nacional.
Essa é a primeira vez que as cooperativas regionais utilizarão seus próprios recursos para socorrer a Unimed Nacional, o que é um movimento histórico no sistema cooperativo.
O objetivo principal desse aporte é reequilibrar as contas da Unimed Nacional, evitando assim que a ANS precise tomar medidas drásticas. Se o aporte não fosse feito, a Unimed Nacional poderia ser colocada sob intervenção pela ANS, o que resultaria em restrições operacionais e até mesmo no descredenciamento de alguns prestadores de serviços médicos, afetando diretamente os consumidores e a rede de atendimento da empresa.
Além do aporte financeiro, a Unimed Nacional também se comprometeu a realizar uma reestruturação administrativa. Isso inclui a mudança na diretoria da operadora, com novos líderes que devem ser escolhidos até o final do primeiro trimestre de 2025. Essa mudança é vista como necessária para a reestruturação interna da empresa, visando melhorar a gestão financeira e operacional e evitar novos prejuízos no futuro.
O que teria acontecido sem o aporte?
Caso o aporte de R$ 1 bilhão não tivesse sido realizado e a situação financeira da Unimed não tivesse sido regularizada, a ANS poderia ter iniciado um processo de intervenção, o que resultaria em:
- Suspensão de contratos e descredenciamento de prestadores de serviços médicos, afetando diretamente o atendimento aos beneficiários;
- Imposição de restrições operacionais, o que dificultaria ainda mais a manutenção da qualidade dos serviços prestados;
- Possível falência ou liquidação da Unimed Nacional, o que deixaria milhões de clientes em busca de novas operadoras e causaria uma grande instabilidade no setor de saúde.
Por que a atuação da ANS foi essencial nesse caso?
Sem a presença da ANS, a crise da Unimed Nacional poderia ter resultado em um colapso do atendimento, prejudicando milhares de beneficiários.
A atuação da agência garantiu:
- Transparência e segurança para os consumidores: os beneficiários foram informados sobre a situação e não ficaram desassistidos durante o processo de recuperação financeira.
- Monitoramento da recuperação: mesmo após o aporte financeiro, a ANS continuará acompanhando a Unimed Nacional para assegurar que a operadora mantenha sua solidez financeira e a qualidade do atendimento.
- Proteção ao sistema de saúde suplementar: o caso mostrou como a fiscalização da ANS é crucial para evitar que problemas em grandes operadoras prejudiquem todo o setor.
Sou beneficiário da Unimed e fui prejudicado, o que fazer?
Se você é beneficiário da Unimed e foi prejudicado de alguma forma, é importante entender os motivos que levaram a essa situação e o que pode ser feito para resolvê-la.
Caso o prejuízo tenha sido grave, como, por exemplo, ter impedido você de dar continuidade a um tratamento de saúde, realizar exames ou obter medicamentos, a ANS poderá dar uma orientação inicial.
Entendendo que de fato houve comportamentos irregulares por parte da operadora, o profissional mais indicado para te ajudar é o advogado especialista em saúde.
Inicialmente, esse profissional vai analisar o contrato e observar se houve cláusulas abusivas ou violações de direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor e nas normas da ANS.
Ele pode atuar em casos de negativas de cobertura ou cobranças indevidas, propondo ações judiciais com pedidos de urgência para garantir atendimento imediato, além de buscar reparação pelos danos sofridos.
Como registrar reclamações na ANS?
Se o seu plano de saúde está causando dores de cabeça, existe uma solução que pode ajudar em casos simples: registrar uma queixa na ANS.
O processo pode ser feito pelos seguintes canais:
- Central de Atendimento: ligue para o número 0800 701 9656 para falar com um atendente;
- Portal ANS: acesse o site oficial e utilize o serviço de reclamações online;
- Aplicativo ANS: disponível para dispositivos móveis, o app facilita o envio de solicitações e acompanhamento de reclamações.
Antes de registrar a queixa, é importante tentar resolver o problema diretamente com a operadora. Caso não haja solução, a ANS pode atuar como mediadora.
Conclusão
A atuação da ANS é fundamental para garantir a qualidade e a estabilidade dos planos de saúde no Brasil.
Ao regulamentar a cobertura obrigatória, fiscalizar as operadoras e intervir quando necessário, como foi o caso da Unimed Nacional, a agência protege os consumidores de falhas graves no setor.
No caso da Unimed, a ANS garantiu a continuidade dos serviços e assegurou que os direitos dos beneficiários fossem mantidos, evitando um colapso no atendimento e proporcionando mais segurança aos que precisavam do plano.
Gostou deste conteúdo?
Compartilhe com familiares ou amigos que possam estar enfrentando situações parecidas e ajude mais pessoas a entenderem seus direitos sobre planos de saúde.
Até a próxima leitura!
Fale conosco
Ao se deparar com dúvidas sobre os seus direitos em relação à saúde, nós, da Arzabe Sociedade de Advogados, estamos à disposição para esclarecer seus questionamentos.
Somos um escritório de advocacia situado na cidade de Mogi das Cruzes/SP com atuação em âmbito nacional na área do Direito à Saúde.
Conte conosco para manter-se informado e até a próxima.
