O acesso a medicamentos de alto custo é uma questão importante para muitos brasileiros, especialmente aqueles que enfrentam doenças graves ou crônicas.
Com tratamentos muitas vezes financeiramente inviáveis, os planos de saúde desempenham um papel essencial em garantir que os pacientes recebam os medicamentos de que precisam.
No entanto, o que fazer quando há uma negativa de cobertura? E quais são os direitos do paciente?
Neste artigo, vamos abordar essas questões, utilizando exemplos práticos e respaldo jurídico para esclarecer o tema.
Vamos lá?
Quais medicamentos são considerados de alto custo?
Medicamentos de alto custo são geralmente utilizados para tratar doenças graves, crônicas ou raras, como câncer, hepatite, HIV e condições especiais, como o autismo.
Esses medicamentos podem ter preços exorbitantes, muitas vezes chegando a dezenas de milhares de reais, o que dificulta o acesso para grande parte da população.
Devido ao valor alto, é comum que planos de saúde neguem a cobertura, justificando a negativa por diversos motivos.
Abaixo, você vai entender os principais motivos e como contestá-los.
As justificativas mais comuns utilizadas pelos planos de saúde para negar a cobertura de medicamentos de alto custo são:
- Medicamento não consta no Rol da ANS: O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lista os tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.
No entanto, essa lista é atualizada apenas a cada dois anos, ficando muitas vezes desatualizada em relação aos avanços médicos.
É possível contestar a negativa com base na prescrição médica e na urgência do tratamento.
- Uso experimental (off label): a Anvisa aprova medicamentos para usos específicos. Quando o médico prescreve um medicamento para um uso não listado na bula, isso é chamado de off label.
Mesmo assim, se o uso for recomendado por um profissional de saúde e necessário para o tratamento, a negativa pode ser considerada abusiva.
- Uso domiciliar: muitos tratamentos exigem o uso de medicamentos em casa, como a quimioterapia oral. Mesmo nesse caso, o plano de saúde deve fornecer a medicação, pois o ambiente de administração não deve influenciar na cobertura, conforme decisões judiciais.
Se você enfrenta uma dessas negativas, é importante saber que há base legal para contestá-las e o Poder Judiciário costuma se posicionar a favor do paciente, garantindo o direito ao tratamento.
Quais casos envolvendo medicamentos de alto custo já foram parar na justiça?
Alguns casos envolvendo medicamentos de alto custo incluem tratamentos com o medicamento Spinraza, indicado para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), que podem custar mais de R$ 1 milhão por dose e o Zolgensma, usado para tratar a mesma doença, que custa cerca de R$ 12 milhões por aplicação.
Muitos pais de crianças diagnosticadas com AME recorreram ao Judiciário para garantir o acesso ao tratamento pelo SUS ou planos de saúde, com diversas decisões favoráveis.
O canabidiol é outro exemplo mais conhecido, que vem sendo utilizado para tratar sintomas de doenças como o Alzheimer, doença de Parkinson, TAG (Transtorno de Ansiedade Generalizada) e dor crônica.
Embora aprovado para algumas condições, o canabidiol ainda enfrenta resistência quanto à cobertura, tanto por planos de saúde quanto pelo governo.
No entanto, muitas famílias têm conseguido na justiça a liberação do medicamento, com base na prescrição médica e na eficácia comprovada para a condição do paciente.
Como comprovar o direito ao medicamento nos processos judiciais
Para garantir o sucesso de uma ação judicial, é essencial reunir todos os documentos que comprovem a necessidade do tratamento e a negativa do plano de saúde.
Os documentos indispensáveis estão listados abaixo:
- Exames e laudos médicos detalhados: devem explicar a doença, o tratamento recomendado e a justificativa para o uso do medicamento;
- Documentos que comprovem a negativa: e-mails, cartas ou registros de contato com o plano de saúde;
- Documentação pessoal e do plano de saúde: contrato do plano, RG, CPF e comprovantes de pagamento das mensalidades.
Com esses documentos, um advogado especializado pode preparar uma petição robusta para solicitar o medicamento via judicial, incluindo o pedido de liminar.
Após ingressar com um processo na justiça, como é realizada a decisão?
Em casos urgentes, é possível solicitar uma decisão liminar para garantir o fornecimento imediato do medicamento necessário. A liminar é uma medida provisória que visa assegurar o direito ao tratamento antes mesmo do julgamento final do processo.
A decisão é tomada com base em evidências de que a demora pode prejudicar a saúde ou até mesmo a vida do paciente.
Os tribunais têm mantido uma postura clara em relação às negativas de cobertura de medicamentos quando há prescrição médica.
A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, determina que, havendo prescrição expressa, a negativa de cobertura para medicamentos associados ao tratamento quimioterápico é abusiva.
A Súmula 102 também considera abusiva a negativa de cobertura com base em caráter experimental, desde que exista recomendação médica.
Essas súmulas demonstram a tendência dos tribunais em proteger o direito à saúde dos pacientes, obrigando os planos de saúde a fornecerem a medicação necessária para determinados tratamentos, mesmo quando o custo é alto ou o tratamento não está previsto no ROL da ANS.
Considerações finais
Se você ou alguém que conhece está enfrentando dificuldades para conseguir a cobertura de um medicamento de alto custo, é importante conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica especializada.
O posicionamento do Judiciário tem sido favorável para garantir que pacientes recebam os tratamentos que precisam, mesmo diante das negativas dos planos de saúde.
Por isso, procure um advogado especializado em Direito da Saúde para auxiliar você nessas questões.
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